به گزارش خبرگزاری تسنیم از کرمانشاه، مجید محمودی امروز در نشست خبری با اشاره به فرارسیدن هفته بیمه سلامت اظهار کرد: از دوم تا هشتم آبان‌ماه هر سال به مناسبت سالروز تأسیس سازمان بیمه سلامت ایران، هفته بیمه سلامت نام‌گذاری شده است و امسال سی‌ودومین سال تأسیس این سازمان است.
وی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت در طول سال‌های فعالیت خود مأموریت‌ها و مسئولیت‌های متعددی را بر عهده گرفته است، افزود: این سازمان چهار صندوق بیمه‌ای شامل صندوق کارکنان دولت، صندوق روستاییان و عشایر، صندوق سایر اقشار و صندوق بیمه همگانی ایرانیان دارد که هرکدام گروه‌های مشخصی از جامعه را تحت پوشش قرار می‌دهند؛ با این حال، نوع صندوق بیمه‌ای افراد تفاوتی در اصل ارائه خدمات بیمه‌ای ایجاد نمی‌کند.
پوشش بیمه‌ای بیش از یک میلیون و 315 هزار نفر در کرمانشاه
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با اشاره به گستره پوشش بیمه‌ای این سازمان در کشور و استان گفت: سازمان بیمه سلامت بیش از 50 درصد جمعیت کشور را تحت پوشش دارد و در استان کرمانشاه نیز بیش از یک میلیون و 315 هزار نفر، معادل حدود 66 درصد جمعیت استان، از خدمات این سازمان بهره‌مند هستند.
محمودی با اشاره به همکاری بیمه سلامت با مراکز درمانی استان عنوان کرد: در حال حاضر یک‌هزار و 463 مرکز و مؤسسه درمانی با بیمه سلامت قرارداد دارند که این مجموعه‌ها شامل مراکز بستری، مطب‌ها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و سایر مراکز ارائه‌دهنده خدمات درمانی هستند.
وی افزود: اداره کل بیمه سلامت استان با 124 نفر نیروی انسانی، اعم از کارکنان رسمی، پیمانی و شرکتی، خدمات بیمه‌ای بیش از یک میلیون و 315 هزار نفر را پشتیبانی می‌کند. گستردگی این خدمات در شرایطی است که بخش قابل توجهی از فرایندهای سازمان از طریق سامانه‌های الکترونیکی انجام می‌شود.
حمایت ویژه از بیماران خاص و صعب‌العلاج؛ پوشش درمانی تا 100 درصد
محمودی با تأکید بر اهمیت صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج عنوان کرد: افرادی که دارای بیمه پایه از جمله بیمه سلامت، تأمین اجتماعی یا بیمه نیروهای مسلح هستند، در صورت ابتلا به بیماری‌های مشمول و ارائه مدارک تأییدکننده، می‌توانند پس از طی مراحل مربوط و نشان‌دار شدن، از حمایت‌های ویژه این صندوق بهره‌مند شوند.
وی افزود: سطح حمایت بیمه‌ای از بیماران نشان‌دارشده با بیمه‌شدگان عادی متفاوت است. در حالت معمول، بیمه سلامت حدود 70 درصد هزینه خدمات سرپایی و 90 درصد هزینه خدمات بستری را پوشش می‌دهد؛ اما برای بیماران خاص و صعب‌العلاج نشان‌دارشده، پوشش هزینه‌های خدمات سرپایی به بیش از 90 درصد می‌رسد و در بخش بستری، در صورت دریافت خدمات در مراکز دولتی و دانشگاهی، می‌تواند به حدود 100 درصد برسد.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با اشاره به سنگینی هزینه‌های دارو، درمان و خدمات پاراکلینیکی بیان کرد: این حمایت‌ها با هدف کاهش فشار مالی ناشی از بیماری‌های پرهزینه و کمک به دسترسی بیماران به خدمات درمانی پیش‌بینی شده است.
محمودی با اشاره به بیماری‌های مشمول حمایت‌های ویژه گفت: بیماری‌هایی مانند سرطان‌ها و برخی بیماری‌های مرتبط با پیوند اعضا و پیوند مغز استخوان و قلب در زمره بیماری‌های مورد توجه این صندوق قرار دارند. افراد مبتلا باید برای بررسی شرایط و استفاده از حمایت‌های مربوط، وضعیت بیماری خود را از طریق بیمه پایه پیگیری کنند.
وی عنوان کرد: اطلاع‌رسانی درباره این صندوق اهمیت زیادی دارد؛ زیرا ممکن است برخی بیماران و خانواده‌های آنان از امکان بهره‌مندی از حمایت‌های ویژه بیمه‌ای اطلاع نداشته باشند.
بیش از 8000 بیمار خاص در استان نشان‌دار شده‌اند
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه درباره آمار بیماران خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش گفت: تاکنون 8236 نفر در استان کرمانشاه در این حوزه نشان‌دار شده‌اند و می‌توانند از خدمات و حمایت‌های پیش‌بینی‌شده برای این گروه استفاده کنند.
محمودی با اشاره به میزان مراجعات درمانی این بیماران افزود: تا پایان شهریورماه سال جاری، بیش از 117 هزار بار مراجعه در حوزه خدمات سرپایی و بستری بیماران خاص و صعب‌العلاج ثبت شده است.
وی افزود: در مجموع نیز تا پایان شهریورماه، بیش از پنج میلیون و 100 هزار بار مراجعه در حوزه خدمات سرپایی و بستری بیمه‌شدگان ثبت شده است؛ آماری که گستردگی نیاز مردم به خدمات درمانی و نقش بیمه سلامت در تأمین هزینه‌های آن را نشان می‌دهد.
3466 زوج نابارور کرمانشاهی از خدمات بیمه سلامت بهره‌مندند
محمودی با اشاره به حمایت بیمه سلامت از زوج‌های نابارور در چارچوب سیاست‌های حمایت از خانواده و جوانی جمعیت گفت: این سازمان در حوزه درمان ناباروری نیز خدمات ویژه‌ای ارائه می‌دهد و در استان کرمانشاه تاکنون 3466 زوج نابارور از خدمات این بخش بهره‌مند شده‌اند.
وی افزود: پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری با هدف کاهش بخشی از هزینه‌های درمان و کمک به خانواده‌هایی در نظر گرفته شده است که برای فرزندآوری به خدمات تخصصی نیاز دارند.
بیمه رایگان برای روستاییان و دهک‌های اول تا پنجم
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با تشریح شرایط استفاده از بیمه همگانی سلامت عنوان کرد: بیمه روستاییان و عشایر به‌صورت رایگان ارائه می‌شود و افراد مشمول این صندوق برای برخورداری از پوشش بیمه‌ای، حق بیمه پرداخت نمی‌کنند.
محمودی گفت: در حوزه بیمه همگانی شهری نیز دهک‌های درآمدی اول تا پنجم به‌صورت رایگان تحت پوشش قرار می‌گیرند و برای دهک‌های ششم تا دهم، متناسب با دهک درآمدی، تخفیف‌ها و سهم پرداختی متفاوتی در نظر گرفته شده است.
وی با اشاره به هزینه بیمه یک‌ساله افراد فاقد پوشش رایگان گفت: مبلغ حق بیمه سالانه برای هر فرد در حالت پرداخت کامل، حدود چهار میلیون و 800 هزار تومان است؛ بنابراین افرادی که مشمول تخفیف نیستند نیز می‌توانند با پرداخت این مبلغ از پوشش بیمه سلامت برخوردار شوند.
محمودی با اشاره به راه‌های ارتباط مردم با سازمان بیمه سلامت گفت: سامانه تلفنی 1666 به‌صورت شبانه‌روزی فعال است و شهروندان می‌توانند پرسش‌ها، درخواست‌ها و مشکلات بیمه‌ای خود را از طریق این شماره مطرح کنند.
وی افزود: در ساعات اداری، کارشناسان به‌صورت مستقیم پاسخ‌گوی تماس‌ها هستند و در ساعات دیگر نیز پیام‌های شهروندان ثبت و برای پیگیری به واحدهای مربوط ارجاع داده می‌شود. تماس‌های ثبت‌شده باید پیگیری شوند و در صورت حل نشدن موضوع در مرحله نخست، بررسی‌های بعدی از سوی واحدهای مرتبط انجام می‌شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه از فعالیت سامانه رسیدگی به درخواست‌ها و شکایات خبر داد و گفت: اگر برای درخواست ثبت‌شده پاسخی ارائه نشود، پس از 72 ساعت موضوع از سوی سازمان پیگیری می‌شود تا علت تأخیر مشخص و نتیجه به متقاضی اعلام شود.
محمودی با اشاره به سامانه شهروندی بیمه سلامت عنوان کرد: شهروندان می‌توانند از طریق این سامانه، وضعیت بیمه‌ای خود را بررسی کنند، برای دریافت پوشش بیمه‌ای اقدام کنند یا بیمه خود را تمدید کنند و به اطلاعات مرتبط با پرونده بیمه‌ای و درمانی خود دسترسی داشته باشند. دفاتر پیشخوان منتخب و ادارات بیمه سلامت در شهرستان‌های استان نیز برای ارائه خدمات به مردم فعال هستند.
هشدار درباره تماس‌های کلاهبردارانه به نام بیمه سلامت
وی با هشدار درباره تماس افراد سودجو به نام سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: گاهی افرادی با خانواده‌ها تماس می‌گیرند و با ادعای ارائه خدمات ویژه یا بیمه تکمیلی، درخواست پرداخت وجه می‌کنند؛ این تماس‌ها مورد تأیید سازمان نیست و مردم باید نسبت به چنین درخواست‌هایی هوشیار باشند.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه بیان کرد: شهروندان نباید صرفاً به دلیل ادعای تماس‌گیرنده مبنی بر ارتباط با بیمه سلامت، وجهی پرداخت کنند یا اطلاعات حساس خود را در اختیار او قرار دهند. مردم برای اطمینان از صحت پیام‌ها و تماس‌ها می‌توانند از طریق شماره رسمی 1666 موضوع را پیگیری کنند.
مطالبات مراکز درمانی؛ پرداخت‌ها متناسب با منابع تخصیصی انجام می‌شود
محمودی با اشاره به مشکلات مالی سازمان بیمه سلامت در سال گذشته گفت: منابع مالی این سازمان از محل منابع عمومی تأمین می‌شود و شرایط اقتصادی، تورم، تحریم‌ها و پیامدهای جنگ بر روند تأمین منابع و پرداخت مطالبات مؤسسات طرف قرارداد اثر گذاشته است.
وی افزود: در سال گذشته عقب‌ماندگی قابل توجهی در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد ایجاد شد و این موضوع محدود به استان کرمانشاه نبود، بلکه در سطح کشور نیز وجود داشت. در همین زمینه، در قانون بودجه رقم 110 همت برای تسویه بخشی از بدهی‌های انباشته سازمان‌های بیمه‌گر پایه پیش‌بینی شده که سهم سازمان بیمه سلامت از این رقم حدود 85 همت است؛ با این حال، این منابع تاکنون به‌طور کامل نقد و تأمین نشده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با اشاره به پیگیری‌های انجام‌شده برای تأمین منابع مالی گفت: پیشنهادهایی درباره تأمین منابع از محل فروش سهام شرکت‌های دولتی در حال بررسی است و امیدواریم با تحقق منابع پیش‌بینی‌شده، امکان تسویه عقب‌ماندگی‌ها و پرداخت مطالبات مراکز درمانی فراهم شود.
محمودی خاطرنشان کرد: پرداخت مطالبات در سازمان بیمه سلامت به‌صورت متمرکز و بر اساس منابع تخصیص‌یافته انجام می‌شود؛ به این ترتیب، پس از تأمین اعتبار و ابلاغ سهم استانها و بخش‌های مختلف، پرداخت‌ها متناسب با منابع موجود و اولویت‌های تعیین‌شده صورت می‌گیرد.
وی افزود: با وجود عقب‌ماندگی‌های سال گذشته، وضعیت پرداخت‌ها در سال جاری بهتر بوده و پرداخت‌هایی به مراکز طرف قرارداد انجام شده است؛ با این حال، روند پرداخت مطالبات به میزان منابعی بستگی دارد که در اختیار سازمان قرار می‌گیرد.
هزینه ماهانه بیمه سلامت کرمانشاه حدود 350 میلیارد تومان است
محمودی با اشاره به حجم هزینه‌های سازمان بیمه سلامت در استان عنوان کرد: میانگین هزینه ماهانه بیمه سلامت کرمانشاه برای پرداخت به مراکز طرف قرارداد در سال جاری حدود 350 میلیارد تومان است؛ بنابراین تأمین مستمر منابع مالی برای استمرار ارائه خدمات درمانی و پرداخت مطالبات مراکز اهمیت زیادی دارد.
وی افزود: استمرار خدمات بیمه‌ای نیازمند همکاری دستگاه‌های مسئول و تأمین به‌موقع منابع است؛ زیرا مراکز درمانی نیز برای تأمین دارو، تجهیزات، پرداخت هزینه‌ها و ادامه فعالیت خود به دریافت مطالباتشان وابسته‌اند.
اجرای طرح پزشک خانواده در کرمانشاه ادامه دارد
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه درباره اجرای برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع گفت: این برنامه از سال گذشته در کشور آغاز شده و بیمه سلامت نیز در کنار دانشگاه علوم پزشکی در اجرای آن مشارکت دارد.
محمودی افزود: در استان کرمانشاه تیم‌های مرتبط تشکیل شده‌اند، پزشکان معرفی شده‌اند و دسترسی‌های لازم برای ارائه خدمات فراهم شده است. همچنین جلسات هماهنگی با مسئولان مربوط برگزار می‌شود و بیمه سلامت در بخش‌های مرتبط با اجرای طرح، از جمله پرداخت‌های مربوط، همکاری می‌کند.
وی با اشاره به اهمیت اجرای این برنامه عنوان کرد: پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌تواند در ساماندهی خدمات درمانی، هدایت بیماران به سطوح مناسب دریافت خدمت و افزایش کارآمدی نظام سلامت نقش مؤثری داشته باشد. تحقق کامل اهداف این برنامه نیز به همراهی مجموعه‌های مختلف حوزه سلامت و استمرار هماهنگی میان دستگاه‌های مسئول نیاز دارد.
ارائه خدمات الکترونیکی بدون توقف؛ امکان استفاده از نسخه کاغذی در شرایط اضطراری
محمودی با اشاره به توسعه زیرساخت‌های الکترونیکی سازمان بیمه سلامت گفت: بخش قابل توجهی از خدمات سازمان از طریق سامانه‌های الکترونیکی ارائه می‌شود و بیش از 60 سامانه در بخش‌های مختلف برای مدیریت و پشتیبانی خدمات مورد استفاده قرار می‌گیرد.
وی افزود: خدمات بیمه‌ای، از جمله فرایندهای مرتبط با بستری بیماران، از طریق اطلاعات هویتی و سامانه‌های مربوط به مراکز طرف قرارداد ارائه می‌شود. این زیرساخت‌ها موجب شده است با وجود گستردگی جمعیت تحت پوشش، بخش مهمی از امور بدون نیاز به مراجعه حضوری انجام شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه بیان کرد: در شرایط اضطراری مانند اختلال اینترنت، قطعی برق یا وقوع حوادثی که امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیکی را محدود می‌کند، امکان استفاده از نسخه کاغذی در موارد پیش‌بینی‌شده فراهم می‌شود تا ارائه خدمات درمانی به بیماران متوقف نشود.
محمودی با اشاره به رویکرد امسال سازمان بیمه سلامت با شعار سلامت در مسیر زندگی گفت: نگاه سازمان صرفاً هزینه‌محور نیست، بلکه سلامت‌محوری، پیشگیری و کمک به ارتقای سلامت جسمی و روحی جامعه از اهداف مهم آن به شمار می‌رود؛ زیرا هرچه افراد و جامعه بیشتر به موضوع سلامت و پیشگیری توجه کنند، نیاز به درمان‌های پرهزینه نیز کاهش پیدا می‌کند.
انتهای پیام/